Postępująca wieloogniskowa Leukoencefalopatia, Natalizumab i Stwardnienie Rozsiane

Zgodnie z ustaloną definicją stwardnienia rozsianego, stan u pacjenta opisany przez Kleinschmidta-DeMastersa i Tylera (wydanie z 28 lipca) 2 nie powinien był zostać zdiagnozowany jako stwardnienie rozsiane. Oprócz nietypowych wyników klinicznych, nie wykryto żadnych oligoklonalnych prążków w dwóch oddzielnych badaniach płynu mózgowo-rdzeniowego, a powtarzane skany rezonansu magnetycznego (MRI) uzyskane w ciągu kilku lat wykazały nowe i powiększające się, ale nigdy nasilające się zmiany. Najbardziej przekonującym argumentem przeciwko diagnozie stwardnienia rozsianego jest neuropatologia: nie wykryto żadnych zmian charakterystycznych dla stwardnienia rozsianego. Pacjent opisany przez Langer-Gould i in. w innym artykule w tym samym numerze3 może również budzić obawy dotyczące diagnozy przynajmniej typowego stwardnienia rozsianego. Jeden do dwóch oligoklonalnych pasm w płynie mózgowo-rdzeniowym musiałby być uznany za ujemny, 4 i powtórzone skany MRI nie wykazałyby zmian wzmacniających. Dlatego nie wydaje się właściwe wnioskowanie, że pacjenci ze stwardnieniem rozsianym mogą być zagrożeni postępującą wieloogniskową leukoencefalopatią (PML) z powodu leczenia natalizumabem i interferonem beta-1a. Czy możliwe jest błędne zdiagnozowanie subklinicznych nieklatkowych przypadków PML jako stwardnienia rozsianego u pacjentów, którzy nie są naturalnie poddawani immunosupresji. Dalsze badania nad infekcjami wirusem JC powinny poszerzyć naszą wiedzę o tym scenariuszu.
Thomas Berger, MD, mgr inż.
Florian Deisenhammer, MD, mgr inż.
Uniwersytet Medyczny w Innsbrucku, A-6020 Innsbruck, Austria
thomas. [email protected] ac.at
Dr Berger informuje, że otrzymał nieograniczone wsparcie na badania naukowe, opłaty za wykłady i opłaty za konsultacje od Berlex, Biogen-Idec, Sanofi-Aventis, Schering i Serono; i dr Deisenhammer, nieograniczone wsparcie w zakresie badań naukowych, opłaty za wykłady i opłaty za konsultacje od Biogen-Idec, Schering i Serono.
4 Referencje1. Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker BG. Stwardnienie rozsiane. N Engl J Med 2000; 343: 938-952
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kleinschmidt-DeMasters BK, Tyler KL. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia komplikująca leczenie natalizumabem i interferonem beta-1a w stwardnieniu rozsianym. N Engl J Med 2005; 353: 369-374
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Langer-Gould A, Atlas SW, Green AJ, Bollen AW, Pelletier D. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia u pacjenta leczonego natalizumabem. N Engl J Med 2005; 353: 375-381
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Freedman MS, Thompson EJ, Deisenhammer F, i in. Zalecany standard analizy płynu mózgowo-rdzeniowego w rozpoznawaniu stwardnienia rozsianego: oświadczenie konsensusu. Arch Neurol 2005; 62: 865-870
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Kleinschmidt-DeMasters i Tyler opisali pacjenta ze stwardnieniem rozsianym i PML, który rozwinął się po otrzymaniu leczenia natalizumabem. Jednak niektóre wyniki tego pacjenta są rzadkie w stwardnieniu rozsianym. Brak poprawy kontrastu w wykonanych badaniach MRI – prawie zawsze u pacjentów z PML – jest rzadkością w stwardnieniu rozsianym.1 Brak intraligowej syntezy IgG jest niezwykły w stwardnieniu rozsianym, chociaż często występuje w PML.2. w badaniu autopsyjnym nie znaleziono płytek stwardnienia rozsianego, ale tylko zmiany PML Dlatego patologiczne ustalenia nie potwierdzają rozpoznania stwardnienia rozsianego, co rodzi pewne pytania. Czy początkowe PML może naśladować stwardnienie rozsiane. Czy PML była jedyną chorobą u tego pacjenta. Zgodnie z naszą wiedzą, PML z kursem rzutowo-powracającym nie został opisany. Aby wyjaśnić, czy PML może mieć przebieg ustępująco-nawracający, konieczne jest zbadanie płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów z nawracającymi zaburzeniami neurologicznymi, aby wykluczyć tę chorobę. Wydaje się to szczególnie ważne w przypadku pacjentów z podejrzeniem stwardnienia rozsianego o nietypowych objawach, takich jak wczesne objawy psychiczne lub brak oligoklonalnych pasm. Jeśli zostanie wykazane, że PML może mieć początkowy przebieg nawrotowo-remisyjny, ryzyko związane z leczeniem natalizumabem3 powinno zostać ponownie ocenione.
José C. Álvarez-Cerme.o, MD
Jaime Masjuan, MD
Luisa M. Villar, Ph.D.
Hospital Ramón y Cajal, 28034 Madryt, Hiszpania
jalvarez. [email protected] madrid.org
3 Referencje1. Barkhof F, Scheltens P, Frequin ST, i in. Zwrotowo-remisyjne stwardnienie rozsiane: sekwencyjne wzmocnione obrazowanie MR a kliniczne ustalenia w określaniu aktywności choroby. AJR Am J Roentgenol 1992; 159: 1041-1047
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Villar LM, Masjuan J, Sadaba MC, i in. Wczesna diagnostyka różnicowa stwardnienia rozsianego przy użyciu nowego oligoklonalnego testu pasmowego. Arch Neurol 2005; 62: 574-577
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Drazen JM. Pacjenci zagrożeni. N Engl J Med 2005; 353: 417-417
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Drs. Kleinschmidt-Demasters i Tyler odpowiedz: Doceniamy komentarze dr. Berger i Deisenhammer oraz dr Álvarez-Cerme.o i współpracownicy. Nasze zaangażowanie w tę sprawę rozpoczęło się dopiero po śmierci; nie uczestniczyliśmy w początkowej ocenie klinicznej, diagnozie i leczeniu tego pacjenta. Przedstawione dane kliniczne i laboratoryjne zostały dostarczone przez lekarza leczącego pacjenta i uzupełnione przez przedstawiciela firmy Biogen. Niestety, w niektórych przypadkach tylko oryginalne raporty MRI, a nie rzeczywiste skany, były dostępne do niezależnej recenzji.
Zaproponowano różne kryteria diagnostyczne stwardnienia rozsianego, w tym powszechnie akceptowane kryteria McDonald i wsp.1 Kryteria te pozwalają na postawienie diagnozy stwardnienia rozsianego wyłącznie z przyczyn klinicznych u pacjenta z dwoma lub więcej atakami i obiektywnymi kliniczne objawy dwóch lub więcej zmian. Kryteria specyficzne dla MRI mogą dostarczyć pomocnych dowodów na rozpowszechnianie zmian w czasie; to kryterium może zostać spełnione przez pojawienie się nowych zmian T2-zależnych na odpowiednio rozmieszczonych sekwencyjnych skanach. Oligoklonalne prążki do oceny płynu mózgowo-rdzeniowego i wzmacniających zmian chorobowych, jak pokazano na MRI, występują u większości pacjentów z określonym stwardnieniem rozsianym; jednak ich obecność nie jest absolutnie wymagana do diagnozy, ani ich nieobecność całkowicie wyklucza diagnozę stwardnienia rozsianego.
Nie możemy rozstrzygnąć, czy brak stwardnienia rozsianego w autopsji odzwierciedla zatarcie ograniczonej liczby płytek stwardnienia rozsianego przez rozległe i skrajnie niszczące uszkodzenia PML, błąd próbkowania lub obecność alternatywnego procesu chorobowego Biorąc pod uwagę tę ostatnią możliwość, uważamy, że jest mało prawdop
[podobne: terapia cranio sacralna, hbs antygen cena, badania profilaktyczne medycyna pracy ]
[hasła pokrewne: mikrodermabrazja przeciwskazania, trawa owsiana, terapia cranio sacralna ]